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这是专科管道护理ppt下载,主要介绍了动静脉导管的护理;留置尿管的护理;留置胃管的护理;鼻空肠管的护理,欢迎点击下载。

各种专科管道的护理 陶胜茹 主要内容 1 动静脉导管的护理 2 留置尿管的护理 3 留置胃管的护理 4 鼻空肠管的护理 血管内导管的应用 输液、输血与血制品、静脉用药 营养支持,静脉高营养 血流动力学监测 静脉麻醉 介入治疗 血液透析 一 导管相关性感染(CRI) 局部感染 静脉炎 化脓性血栓炎 出口处感染 通道感染(出口周围2cm以外的感染) 储袋感染,Pocker infection皮下储袋内储液感染 蜂窝织炎 全身感染 与灌流液相关:原发性菌血症 与插管相关:导管相关性血流感染(CRBSI) CRBSI的危害 CRBSI是一种全身性感染,并存在与血 管内导管相关的证据。 在医院感染中,它居第四位。美国每年 约有5万~10万病人发生此种感染。英国每 年至少有6000人发生此种感染。 在500万次使用CVC中,大约有20多万 次出现CRBSI(美国). 约占插管感染的10%-20%---------死亡 插管病人休克 插管病人发热、寒战 插管局部皮肤发红、有渗出物 潜在感染,导管壁细菌培养结果阳性 CRBSI的发病机制 1、插管部位及导管外壁 2、导管内表面 3、循环中的细菌在导管处定植 4、直接输入细菌 CRI的诊断 1、导管定植 (1)有细菌学证据,无明显临床症状和体征者称“导管定植”; (2)有局部炎症+有/无细菌学证据称局部CRI; (3)有全身临床表现(来源不肯定)+细菌学证据; (4)有临床表现(来源不肯定)+无细菌学证据+拔管后退热。 后两者称CRBSI 导管样本的细菌学培养,可 以认为是诊断CRBSI的金标准。 对可拔除导管,为获取细菌学证据,推荐半定量方法或定量方法 半定量法(滚动平板法):用于检测导管外表面细菌。(对插管<1W者诊断价值大). 结果判断:≥15cfu/导管有临床意义。如伴有局部和全身症状,可诊断为CRBSI。 定量法:检测导管的外表面和腔内的细菌。 结果判断:≥100cfu/导管段 应用于导管可拔除的情况,尤其是插管时间长于1W者 不易拔管时推荐“成对”血培养 血样品:①从CVC管采血和②从周围静脉取血。 结果判断: (1)获得同一种病原菌(种类、抗菌谱) (2)比较菌落数(CFU):导管>周围静脉5- 10倍 以上 (3)比较阳性时间差:导管阳性时间>周围静脉早 2h 均可诊断CRBSI。 美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养,仅在怀疑CRBSI时进行。 二 导管的分类 分类的方法很多 根据导管插入血管的类型分为:外周静脉、中心静脉、动脉; 根据插管的位置分为:锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管(PICC); 根据皮肤到血管的路径:隧道型和非隧道型。 三 导管的护理 1 更换导管和置管位置 2 插管部位的敷料的更换 3 给药设备的更换 4 液体悬挂时间 5 冲管和封管 三 导管的护理 6 医务人员的教育和培训 7 手卫生和无菌技术 8 皮肤消毒剂的选择 9 预防性抗生素的使用 10 监测 1 更换导管和置管位置 2 插管部位的敷料的更换 使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。 如果病人出汗较多,或局部有出血或渗出,则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。 当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。 对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料,根据每个病人的具体情况而定。 透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料导管的细菌定植率 -5.7 % 纱布类敷料导管的细菌定植率 - 4.6 % -统计学无差异 透明敷料和纱布敷料的比较 纱布或封闭式敷料 易污染 无法观察与有效的触诊 48小时更换-浪费人力和物力 纱垫无粘性-增加外渗、导管移位和静脉炎机会。 透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料 不影响患者的沐浴和活动; 有利于持续观察穿刺部位; 7天更换一次敷料:节省时间和人力; 有粘性-导管不易移位。 敷料的更换 更换敷料时,避免手接触污染穿刺部位 更换血管内导管的敷料时应戴无菌或干净手套。 3 给药设备的更换 置换静脉导管管路,包括附加设备的更换频率以 不超过72小时一次为原则。 24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。 连接导管的延长管认为是装置的一部分,当装置更换时一并更换。 4 液体悬挂时间 普通液体悬挂时间没有限制 含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。 若仅单独给予脂肪乳剂,应于使用后12小时输毕。 血制品应于4小时输毕。 6 医务人员的教育和培训 缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动→CRBSI的发生率和病死率↑。 教育医务人员使用血管内导管的适应症、 正确置管和维护操作、预防感染的措施。 提倡建立专业化的、固定的医护队伍。 定期对医务人员知识掌握的情况进评估。 7 手卫生和无菌技术 遵循正确的手卫生程序。 使用手套不能代替洗手。 7 手卫生和无菌技术 在插管和护理过程中坚持无菌技术。 中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障(无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩和帽子)。 导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。 8 皮肤消毒剂的选择 消毒范围:大于敷料的大小 (CVC:15*15cm)。 8 皮肤消毒剂的选择 首选2%的洗必泰,替代可选碘酊、碘酒或70%的酒精。 洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。 年龄<2月的婴儿使用洗必泰消毒皮肤没有得到证实。 在插管或操作前让消毒剂自然风干。 9 预防性抗生素的使用 置管前和导管使用过程中经鼻腔或全身性给予预防性抗生素是不必要的。 10 监测 通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。 如果病人出现插管局部的疼痛,不明原因的发热,或其他提示发生局部或血流感染的迹象,应去除敷料检查插管部位。 鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。 记录操作者,日期,导管置入和拔除的时间,并按标准更换。 不常规进行导管尖端的培养。 不同导管的护理 (一)外周静脉导管 a 部位:经手背或前臂血管置入。 长度<3英寸,尽量使用上肢血管而少 用下肢血管进行置管。已用下肢的,尽 快把下肢血管移到上肢血管。 b 短期插管,周围静脉导 管少见血源性感染。应 注意局部静脉炎。 (一)外周静脉导管 c更换导管: 成人:短的外周静脉导管至少72-96小时更换一次来降低静脉炎的危险度。(如果静脉通路的部位有限,又没有发生感染和静脉炎的迹象,外周静脉导管可以延长留置时间,病人和置管部位的情况应严密监测。) 儿科病人:在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换,除非有并发症(如静脉炎或渗出)发生。 d 纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换。 (二)中心静脉导管,包括PICC和血液透析管 中心静脉导管的感染率最高,占CRBSI的90%以上,多腔导管比单腔管道感染危险性高。使用时应分别标明高营养和给药的专门腔口。 a 插入位置:推荐用锁骨下静脉,尽量不用颈静脉和股静脉。应采用无菌技术(无菌衣 帽、手套、口罩、大单),在手术室内也要 如此。 (二)中心静脉导管,包括PICC和血液透析管 b 不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有轻、中度发热,但无明显局部炎症和迁徙病灶,无败血症证据者,也不急于换管。 c 导管部位敷料的更换:每2天更换一次纱布敷料;每7天更换一次透明敷料。更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时,更换敷料。 (二)中心静脉导管,包括PICC和血液透析管 d 拔除或更换导管的标准: (1)导管插入位点有红肿等炎症表现; (2)临床败血症表现; (3)血培养阳性; (4)被更换的导管半 定量或定量培养 结果阳性。 (三)外周动脉导管 通常置于桡动脉,也可置于股动脉、腋窝动脉 肱动脉、颈后动脉等。长度﹤3英寸。感染风险低, 罕见相关的血流感染。 a 对成人,不要常规更换导管来预防导管相关性感染。 对儿童,导管更换的频率没有建议。 b 更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时,更换敷料。 (三)外周动脉导管 c 压力监测设备 尽量使用一次性压力传感器。 每96小时更换一次重复使用或一次性使用的传感器。 更换传感器时同时更换系统的其他元件(包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液等)。 (四)经外科植入的CVC(隧道性CVC)和全植入血管内器械 ●种类:外科植入的CVC,可保持较长时期的使用,血源感染率低于非隧道CVC。 ●应尽量拯救导管。如怀疑CRBSI,做成对血培养,并确定细菌培养结果的临床意义。 ●提示CRBSI的指标 (1)血培养多次阳性; (2)来自导管血样定量培养≥100cfu/ml; (3)成对血培养阳性; (4)阳性结果时间差>2h。 ●拔除导管的指征 (1)通道口化脓 (2)有心内膜炎等严重并发症 (3)真菌感染 (4)导管拯救效果不明显或恶化 (五)血液透析导管相关性感染 透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄。 ●血透导管仅为血透专用,除非没有其他替代方式才可用于输注液体、血液制品或营养液(需在血透同时输注)。 ●每次血透需要多管道连接,存在高危因素。导管定植率高约10%-55%,血流感染特点为严重的深部感染如感染性心内膜炎、脓毒血症等。 护理指引 1、预防局部感染 ①严格无菌操作,操作前、后洗手。置管外露端用无菌治疗巾包裹保护,当天置管用沙袋常规局部加压2小时以上、观察局部有无渗血。 ②观察穿刺点有无红肿,穿刺点用安尔碘消毒,每2天更换敷料一次,薄膜敷料以穿剌点为中心,至少覆盖穿剌周围2cm以上,有污染时随时更换。 ③输液管道系统2-3天更换一次,用于输血、血制品、脂肪乳的管道应24h内更换;肝素锁、三通接头更换输液管道时一起更换。 护理指引 2、保持导管通畅: ①每次输液完毕,用10mlNS冲管,再用50u/ml肝素液(生理盐水100ml+肝素原液0.8ml)封管; 每次输液前回抽前段肝素盐水丢弃,再用10mlNS冲管后接上输液。 ②尽量不使用深静脉导管采血,一是防止堵管,其次避免影响检验结果。 ③注意防止扭曲导管而造成机械性堵管。 ④掌握三腔管的正确使用,观察置管外露的刻度,预防管道脱出。 护理指引 3、正确使用三腔管的腔道,棕色因为最近心端腔道,为中心静脉压监测的腔道。 4、发生血栓堵管时,尽量往外吸出血栓,不可硬性向内推注,以免形成血管栓塞。 5、防止非计划性拔管,固定确保牢靠,烦躁患者适当用约束带约束双手。 6、发现排除管道外的原因发热,立即报告医生,警惕导管相关性感染。 留置尿管病人的护理 导尿管置入术的使用指征 ①解除尿路梗阻; ②为神经元性膀胱功能失调和尿潴留的病人导尿; ③泌尿道手术或生殖道手术的病人; ④危重病人需要准确记录尿量。 导尿管置入术的禁忌证 病人能够自主排尿 仅为获得尿培养或某种诊断检查,如尿液电解质检查而采集尿标本 为减轻尿失禁病人的护理而留置导尿管 泌尿道感染(UTI)是常见的医院感染 UTI占医院感染总数的40%以上,每年约60万例。 据全国医院感染监控系统2000年资料显示,我国UTI仅次于呼吸道感染、消化道感染之后,居医院感染第三位,约10.9%。其中66%-86%发生在泌尿道器械操作,主要是导尿管的插入术后。 良性泌尿道感染:无症状,导管拔除后消失 泌尿道感染(UTI)诊断标准(国外) 泌尿道感染 ①中段尿培养阳性(1-2种细菌) ②细菌计数: > 105cfu/毫升 ③临床症状可有可无 -----Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide,2nd edition. UTI诊断标准(国内) ①有症状的泌尿道感染 ②无症状性的菌尿症 ③其他尿路感染(包括肾、肾周围组 织、输尿管、膀胱及尿道感染) (1)卫生部医政司 (2)中华医院感染管理学会 菌 尿 症 留置导尿病人每天菌尿症的发生率为 3 %~1 0 %。常见的尿路病原菌是大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。 袁涛.菌膜形成与泌尿系感染. 国外医学泌尿系统分册. 2002,22(3):187-191 菌 尿 症 导尿管诱发的菌尿症有3个来源 ①尿道周围和会阴部的细菌 ②污染集尿袋或集尿装置的细菌 ③因冲洗、引流或排空集尿袋时,泌尿系统开放引起的细菌感染 袁涛.菌膜形成与泌尿系感染. 国外医学泌尿系统分册. 2002,22(3):187-191 导管相关性泌尿道感染(CRUTI)发生率 单次短暂导管插入 1%~5% 开放留置导尿4天以上 100% 密闭式导尿 20% 总之, 留置时间越长,发生CRUTI的危险性越大。 危 险 因 素 置入导尿管的种类 导尿管持续时间 一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管 导尿管护理的质量 无菌技术、密闭式引流系统之维护、引流袋位置等 宿主的易感性 年老、体弱、产后 病 原 学 大肠埃希菌 克雷伯菌属 变形杆菌 肠球菌属 假单胞菌属 肠杆菌属 沙雷菌 念珠菌属(现称假丝酵母菌) 对近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史者 尿液培养革兰阳性球菌浓≥104cfu/ml 尿液培养革兰阴性菌浓度≥105cfu/ml 应视为泌尿道感染 (卫生部) 感 染 源 1.内源性 多数为肠道正常菌群,以无症状菌尿症为主 2.外源性 ①10%~20% 病原菌来自于集尿系统和尿袋,此种感染多发生在24~48h内 ②生殖道和外科手术感染经血引起泌 尿道感染 ③应用灭菌不彻底的膀胱镜、导尿盘、冲洗液以及消毒液等 ④医护人员的手 开放导尿系统 防止开放 引流管内增加尿标本瓶 提前连接导尿管和集尿系统 阻止污染尿液返流 注气孔 滴液腔 单向活瓣 CRUTI预后 大部分CRUTI病例临床上呈良性经过。通 常患者无明显临床症状,在导尿管拔除后 即可自然痊愈 在高危病人中,持续CRUTI可导致前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌菌血症 其他导尿方法 对于需要导尿的病人,除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。 阴茎套引流法:排尿反射受损并无尿路梗阻的 尿失禁男性患者 耻骨上插管导尿术:泌尿外科和妇科手术患者 间断插置导尿管法:膀胱排空障碍的患者 预防导管相关性尿路感染措施(WHO,2002) 证明有效 证明无效 限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用 采用无菌技术插管 灭菌生理盐水或抗生素冲洗膀胱 维持无菌密闭引流 引流袋中加入抗生素 导尿管外表涂抗生素 每天应用抗菌剂清洗会阴 -----Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide,2nd edition. 留置尿管的护理 尿管的选择 1 尿管的材质-硅胶、乳胶及两者混合 2 管腔的大小-尽可能选择较小号管径且适合病人的导管 3 是否涂有银-涂氧化银(silveroxide)之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生,而且以涂银合金(silver alloy)的导尿管效果最好, 4 一次性导尿使用乳胶或单腔硅胶导尿管,留置导尿者多使用双腔气囊导尿管;膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管。 预防和控制导尿管感染的措施 1 保持密闭的无菌引流系统 (1)减少导管系统连接处和引流袋的开放。如果必须打开,打开前后洗手和用70%的酒精棉球消毒连接处 (2)集尿袋一般随尿管更换,或在如下情况下换: 损坏或漏尿; 沉淀物累积; 尿袋有异味 预防和控制导尿管感染的措施 (3)尿管的更换 不要武断的间隔一段时间就换 留置尿管阻塞或有沉渣时更换 普通尿管每周更换一次。硅胶尿管每月更换一次。 预防和控制导尿管感染的措施 (4)排空尿袋 排空前后洗手 建议戴一次性手套,在给不同的病人 操作时更换手套 排空前后消毒出口 尿壶消毒后干燥保存 预防和控制导尿管感染的措施 2 冲洗 应严格按照无菌技术操作 除非预见到或怀疑阻塞,避免冲洗(如:前列 腺或膀胱手术后可能出血) 如果有可能尿管本身引起阻塞,应该更换尿管 持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施 预防和控制导尿管感染的措施 3 保持尿流通畅 避免尿管和收集管道打结 尿袋保持在膀胱以下水平 保持尿袋出口远离地面 预防和控制导尿管感染的措施 4 标本采集 (1)小量的新鲜尿标本的采集 先排空尿袋,再夹闭尿袋管道半小时,消毒尿管,然后用无菌针头和注射器抽取尿液 (2)大量尿标本的采集,应用无菌技术从引流袋收集 预防和控制导尿管感染的措施 5 日常护理 加强会阴部护理  大便后清洗会阴及擦洗尿道口 6 尽快拔管 感染和非感染的留置尿管病人不应放在 相邻的床位,以免爆发感染。 Ⅰ类:必须采纳的建议(8条) Ⅱ类:最好采纳的建议(5条) Ⅲ类:应予考虑的建议(4条) 美国CDC,2002 Ⅰ类 必须采纳的建议 (1)要求操作者正确掌握导尿及其护理技术 (2)必要时才放置导尿管 (3)强调洗手与手消毒 (4)采用无菌技术和器械放置导尿管 (5)适当固定导尿管 (6)维持密闭式无菌引流系统 (7)无菌技术获取尿液标本 (8)保持尿流通畅 Ⅱ类 最好采纳的建议 (1)定期对医护人员进行导尿管护理的再教育 (2)使用最小口径且合适的导尿管 (3)避免作导尿管冲洗(除非需要预防或解除导尿管梗阻) (4)不要每天用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒,或肥皂水清洗的方式护理尿道口 (5)不要随意更换导尿管 Ⅲ类 应予考虑的建议 (1)留置导尿管前需考虑其他可供选择的导尿技术 (2)当密闭式无菌引流系统被破坏时应及时更换 (3)留置导尿发生感染的病人和非感染者适当隔离 (4)避免不必要的尿液常规细菌学监测 ICU留置尿管的护理指引.doc 留置胃管的护理 留置胃管的目的 1、 经胃管鼻饲是供给昏迷或不能从口进食病人的营养和热量 2、手术前后常规留置胃管行胃肠减压。胃肠减压能减少术中困难,利于术后吻合口愈合并减轻患者痛苦,恢复胃肠功能 3、观察胃肠内容物的性质,协助诊断和治疗。 胃肠减压的目的 胃肠道穿孔者减少胃肠道内容物流入腹腔; 肠梗阻者减轻腹胀,抽出梗阻近端的气体、液体以减轻对肠壁的压力; 胃肠道手术者术前利于胃肠道准备,术后可减轻吻合口的张力,促进愈合; 缓解胃肠胀气,利于腹腔手术时手术野的显露。 护理重点 掌握插管指征(颅内压增高患者注意) 插入合适位置 妥善固定,防止脱出 保持有效引流和胃管通畅 做好病情观察及记录 胃管的更换 长期置胃管留置适宜时间是普通管每周根换一次,硅胶管为21~30天 引起鼻饲误吸的危险因素 颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开 咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置,增加误吸可能性, 鼻饲过快引起大量胃残留 肠动力低下,胃排空延迟。 误吸的护理 床头位置 定时回抽胃管,检查有无儲留 患者反应 胃肠减压并发症的护理 肺部感染 消化道出血 水电解质、酸碱平衡紊乱 引流不畅 拔管指征 胃肠引流量减少,肠蠕动恢复,肛门排起;可经口进食,不需要肠内营养 拔管后护理 擦净鼻孔,清除面部胶布痕迹,观察有无呕吐及腹部体征情况 鼻空肠管的护理

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